Asuhan Keperawatan Kolelitiasis

A. ANATOMI
Kandung empedu (Vesica fellea) adalah kantong berbentuk buah pear yang terletak pada permukaan visceral hepar, panjangnya sekitar 7 – 10 cm. Kapasitasnya sekitar 30-50 cc dan dalam keadaan terobstruksi dapat menggembung sampai 300 cc. Vesica fellea dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hepar yang dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan visceral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Collum dilanjutkan sebagai duktus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus comunis membentuk duktus koledokus. Peritoneum mengelilingi fundus vesica fellea dengan sempurna menghubungkan corpus dan collum dengan permukaan visceral hati.
Pembuluh arteri kandung empedu adalah arteri cystica, cabang arteri hepatica kanan. Vena cystica mengalirkan darah lengsung kedalam vena porta. Sejumlah arteri yang sangat kecil dan vena – vena juga berjalan antara hati dan kandung empedu.
Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphatici cysticae yang terletak dekat collum vesica fellea. Dari sini, pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphatici hepaticum sepanjang perjalanan arteri hepatica menuju ke nodi lymphatici coeliacus. Saraf yang menuju kekandung empedu berasal dari plexus coeliacus.
Gambar 2: Anatomi vesica fellea dan organ sekitarnya.

B. FISIOLOGI SALURAN EMPEDU
Vesica fellea berperan sebagai resevoir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. Vesica fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini, mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan. Sehingga permukaanya tampak seperti sarang tawon. Sel- sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikrovilli.
Empedu dibentuk oleh sel-sel hati ditampung di dalam kanalikuli. Kemudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. Saluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. Kemudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum mencapai doudenum terdapat cabang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.


C. PENGERTIAN
Kolelitiasis/koledokolitiasis merupakan adanya batu di kandung empedu, atau
pada saluran kandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah
kolesterol. (Williams, 2003)

D. PENYEBAB
Penyebab pasti dari batu empedu belum diketahui. Satu teori menyatakan
bahwa kolesterol dapat menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu.
Setelah beberapa lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi
mengkristal dan memulai membentuk batu. Tipe lain batu empedu adalah batu
pigmen. Batu pigmen tersusun oleh kalsium bilirubin, yang terjadi ketika bilirubin
bebas berkombinasi dengan kalsium.( Williams, 2003)

E. PATOFISIOLOGI
Ada dua tipe utama batu empedu: batu yang terutama tersusun dari pigmen dan
batu yang terutama tersusun dari kolesterol.
1. Batu Pigmen
Kemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tidak terkonjugasi dalam
empedu mengadakan presipitasi (pengendapan) sehingga terjadi batu. Resiko
terbentuknya batu semacam ini semakin besar pad pasien sirosis, hemolisis dan
infeksi percabangan bilier. Batu ini tidak dapat dilarutkan dan harus dikeluarkan
dengan jalan operasi.
2. Batu Kolesterol
Kolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu bersifat
tidak larut dalam air. Kelarutannya bergantung pada asam-asam empedu dan
lesitin (fosfolipid) dalam empedu. Pada pasien yang cenderung menderita batu
empedu akan terjadi penurunan sintesis asam empedu dan peningkatan sintesis
kolesterol dalam hati; keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu
oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu, mengendap dan
membentuk batu. Getah empedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan
predisposisi untuk timbulnya batu empedu dan berperan sebagai iritan yang
menyebabkan perdangan dalam kandung empedu.
Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam
pembentiukan batu, melalui peningkatan dikuamasi sel dan pembentukan mukus.
Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler dan bakteri dapat berperan
sebagi pusat presipitasi. Akan tetapiu infeksi lenih sering menjadi akibat dari
pembentukan batu empedu dari pada sebab pembentukan batu empedu.(Smeltzer,
2002)

F. INSIDENSI
Jumlah wanita berusia 20-50 tahun yang menderita batu empedu sekitar 3 kali
lebih banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 50 tahun, rasio penderita batu
empedu hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat
seiring bertambahnya usia.(Williams, 2003)

G. TANDA DAN GEJALA
1. Rasa nyeri dan kolik bilier
Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan
mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan menderita panas dan
mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat mengalami kolik bilier
disertai nyeri hebat pada abdomen kuadaran kanan atas yang menjalar ke
punggung atau bahu kanan; rasa nyeri ini biasanya disertai mual dan muntah dan
bertambah hebat dalam makan makanan dalam porsi besar. Pada sebagian pasien
rasa nyeri bukan bersifat kolik melainkan persisten. Serangan kolik bilier
semacam ini disebabkan kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan
empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi,
bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah
kartilago kosta 9 dan 10 kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang
mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan
menghambat pengembangan rongga dada.
2. Ikterus
Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam dudodenum akan
menimbulkan gejala yang khas, yaitu: gatah empedu yang tidak lagi dibawa
kedalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat
kulit dan menbran mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan
gejal gatal-gatal pada kulit.
3. Perubahan warna urine dan feses.
Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat
gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu aka tampak kelabu,
dan biasanya pekat yang disebut “Clay-colored ”
4. Defisiensi vitamin
Obstruksi aliran empedu juga akan mengganggu absorbsi vitamin A,D,E,K
yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi
vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berlangsung lama. Defisiensi vitamin K
dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.(Smeltzer, 2002)
5. Regurgitasi gas: flatus dan sendawa

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Radiologi
Pemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai prosedur
diagnostik pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat dan
akurat, dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus. Disamping
itu, pemeriksaan USG tidak membuat pasien terpajan radiasi inisasi. Prosedur ini
akan membrikan hasil yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam
harinya sehingga kandung empedunya berada dalam keadan distensi. Penggunaan
ultra sound berdasarkan pada gelombang suara yang dipantulkan kembali.
Pemeriksan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus
koleduktus yang mengalami dilatasi.
2. Radiografi: Kolesistografi
Kolesistografi digunakan bila USG tidak tersedia atau bila hasil USG
meragukan. Kolangiografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu
dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian,
memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya. Oral kolesistografi
tidak digunakan bila pasien jaundice karena liver tidak dapat menghantarkan
media kontras ke kandung empedu yang mengalami obstruksi.(Smeltzer, 2002)
3. Sonogram
Sonogram dapat mendeteksi batu dan menentukan apakah dinding
kandung empedu telah menebal.(Williams, 2003)
4. ERCP (Endoscopic Retrograde Colangiopancreatografi)
Pemeriksaan ini memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang
hanya dapat dilihat pada sat laparatomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop
serat optik yang fleksibel ke dalam esofagus hingga mencapai duodenum pars
desendens. Sebuah kanula dimasukan ke dalam duktus koleduktus serta duktus
pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikan ke dalam duktus tersebut untuk
menentukan keberadaan batu di duktus dan memungkinkan visualisassi serta
evaluasi percabangan bilier.(Smeltzer, 2002)
5. Pemeriksaan darah
a. Kenaikan serum kolesterol
b. Kenaikan fosfolipid
c. Penurunan ester kolesterol
d. Kenaikan protrombin serum time
e. Kenaikan bilirubin total, transaminase
f. Penurunan urobilirubin
g. Peningkatan sel darah putih
h. Peningkatan serum amilase, bila pankreas terlibat atau bila ada
batu di duktus utama

I. PENATALAKSANAAN
1. Penatalaksanaan pendukung dan diet
Kurang lebih 80% dari pasien-pasien inflamasi akut kandung empedu
sembuh dengan istirahat, cairan infus, penghisapan nasogastrik, analgesik dan
antibiotik. Intervensi bedah harus ditunda sampai gejala akut mereda dan evalusi
yang lengkap dapat dilaksanakan, kecuali jika kondisi pasien
memburuk.(Smeltzer, 2002)
Manajemen terapi :
a. Diet rendah lemak, tinggi kalori, tinggi protein
b. Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut.
c. Observasi keadaan umum dan pemeriksaan vital sign
d. Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk
mengatasi syok.
e. Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)
2. Pengangkatan batu empedu tanpa pembedahan
a. Pelarutan batu empedu
Pelarutan batu empedu dengan bahan pelarut (misal : monooktanoin
atau metil tertier butil eter/MTBE) dengan melalui jalur : melalui selang atau
kateter yang dipasang perkutan langsung kedalam kandung empedu; melalui
selang atau drain yang dimasukkan melalui saluran T Tube untuk melarutkan batu
yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan; melalui endoskop ERCP; atau
kateter bilier transnasal.
b. Pengangkatan non bedah
Beberapa metode non bedah digunakan untuk mengelurkan batu yang
belum terangkat pada saat kolisistektomi atau yang terjepit dalam duktus
koledokus. Prosedur pertama sebuah kateter dan alat disertai jaring yang terpasang
padanya disisipkan lewat saluran T Tube atau lewat fistula yang terbentuk pada
saat insersi T Tube; jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu
yang terjepit dalam duktus koledokus. Prosedur kedua adalah penggunaan
endoskop ERCP. Setelah endoskop terpasang, alat pemotong dimasukkan lewat
endoskop tersebut ke dalam ampula Vater dari duktus koledokus. Alat ini
digunakan untuk memotong serabut-serabut mukosa atau papila dari spingter
Oddi sehingga mulut spingter tersebut dapat diperlebar; pelebaran ini
memungkinkan batu yang terjepit untuk bergerak dengan spontan kedalam
duodenum. Alat lain yang dilengkapi dengan jaring atau balon kecil pada
ujungnya dapat dimsukkan melalui endoskop untuk mengeluarkan batu empedu.
Meskipun komplikasi setelah tindakan ini jarang terjadi, namun kondisi pasien
harus diobservasi dengan ketat untuk mengamati kemungkinan terjadinya
perdarahan, perforasi dan pankreatitis.
c. ESWL (Extracorporeal Shock-Wave Lithotripsy)
Prosedur noninvasiv ini menggunakan gelombang kejut berulang
(Repeated Shock Wave) yang diarahkan pada batu empedu didalam kandung
empedu atau duktus koledokus dengan maksud memecah batu tersebut menjadi
beberapa sejumlah fragmen.(Smeltzer, 2002)
3. Penatalaksanaan bedah
Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu
dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama, untuk
menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi kolesistitis akut.
Pembedahan dapat efektif jika gejala yang dirasakan pasien sudah mereda atau
bisa dikerjakan sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisi psien
mengharuskannya
Tindakan operatif meliputi
a. Sfingerotomy endosokopik
b. PTBD (perkutaneus transhepatik bilirian drainage)
c. Pemasangan “T Tube ” saluran empedu koledoskop
d. Laparatomi kolesistektomi pemasangan T Tube
Penatalaksanaan pra operatif :
a. Pemeriksaan sinar X pada kandung empedu
b. Foto thoraks
c. Ektrokardiogram
d. Pemeriksaan faal hati
e. Vitamin k (diberikan bila kadar protrombin pasien rendah)
f. Terapi komponen darah
g. Penuhi kebutuhan nutrisi, pemberian larutan glukosa secara intravena bersama suplemen hidrolisat protein mungkin diperlikan untuk membentu kesembuhan luka dan mencegah kerusakan hati.

J. PENGOSONGAN KANDUNG EMPEDU
Empedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak kedalam duodenum. Lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum, hormon kemudian masuk kedalam darah, menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama, otot polos yang terletak pada ujung distal duktus coledokus dan ampula relaksasi, sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam – garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan dan absorbsi lemak.
Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu :
Hormonal :
Zat lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon Cholecystokinin akan terlepas. Hormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.
Neurogen :
o Stimulasi vagal yang berhubungan dengan fase Cephalik dari sekresi cairan lambung atau dengan refleks intestino-intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.
o Rangsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai Sphincter Oddi. Sehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh, cairan empedu akan tetap keluar walaupun sedikit.
Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti batu.

K. PATOGENESIS BENTUKAN BATU EMPEDU
Avni Sali tahun 1984 membagi batu empedu berdasarkan komponen yang terbesar yang terkandung di dalamnya. Hal ini sesuai dengan pembagian dari Tetsuo Maki tahun 1995 sebagai berikut :
1. Batu kolesterol dimana paling sedikit 50 % adalah kolesterol. Ini bisa berupa sebagai :
Batu Kolesterol Murni
Batu Kombinasi
Batu Campuran (Mixed Stone)
2. Batu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak, kadar kolesterolnya paling banyak 25 %. Bisa berupa sebagai :
Batu Ca bilirubinat atau batu pigmen calsium
Batu pigmen murni
3. Batu empedu lain yang jarang
Sebagian ahli lain membagi batu empedu menjadi :
Batu Kolesterol
Batu Campuran (Mixed Stone)
Batu Pigmen.

Asuhan Keperawatan

A. PENGKAJIAN
a. Aktivitas dan istirahat
S : kelemahan
O : kelelahan
b. Sirkulasi
Takikardi, Diaphoresis
c. Eliminasi
S : perubahan warna unrine dan feses,
O : distensi abdomen, teraba masa di abdomen atas / quadran kanan atas, urine pekat
d. Makan / minum
S : anoreksia, nausea /vomiting, tidak ada troleransi makan lunak yang mengandung gas, regurgitas ulang, eruption, flatunasi, rasa seperti terbakar pada epugastrik, ada peristaltik, kembung dan dispepsia
O : kegemukan, kehilangan berat badan (kurus)
e. Nyeri / kenyamanan
S : nyeri abdomen menjalar ke punggung sampai ke bahu,nyeri epigastrium setelah makan, nyeri tiba-tiba dan mencapai puncak setelah 30 menit
O :cenderung teraba lembut pada kolelitiasis, teraba otot meregang / kaku, hal ini
dilakukan pada pmeriksaan RUQdan menunjukkan tanda marfin (+)
f. Respirasi
Pernapasan panjang / pendek, nafas dangkal,rasa tak nyaman
g. Keamanan
Demam menggigil, jundice, kulit kering dan pruritus, cenderung perdarahan (defisiensi vit K)
h. Pengetahuan
Pada keluarga dan pada kehamilan cenderung mengalami batu kandung empedu. Juga pada riwayat DM dan gangguan / peradangan pada saluran cerna bagian bawah





B. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan)
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk ingesti dan absorbsi makanan
3 Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
4 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kerusakan jaringan (luka operasi)
5 Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas trakturs gastrointestinal (sekunder terhadap imobilisasi)
6 Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (mual, muntah, drainase selang yang berlebihan)
7 Kurang pengetahuan: penyakitprosedur perawatan b.d.Kurangnya informasi.

C. PERENCANAAN

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (obstruksi, proses pembedahan)
Tujuan : Nyeri terkontrol.
Kriteria:
1. Pasien melaporkan nyerinya dapat dikontrol.
2. Pasien melaporkan nyerinya berkurang/hilang (skala 0-3).
3. Menunjukkan nyeri berkurang/hilang.
Intervensi
Manajemen nyeri
a. Kaji skala nyeri klien (0-10).
b. Monitor nyeri pasien (PQRST).
c. Ukur tanda-tanda vital.
d. Ajarkan dan lakukan teknik distraksi seperti membaca Koran, buku,
aktivitas sesuai hobi, menonton tv, mendengarkan radio, guided
imagery, dll.
e. Ajarkan dan lakukan teknik relaksasi nafas dalam, pengubahan
posisi, massage punggung, sentuhan, dll.
f. Ciptakan lingkungan yang tenang.
g. Atur posisi pasien nyaman : semi fowler.

Manajemen medikasi
a. Berikan analgetik, antiemetik, sedatif sesuai program.
b. Monitor respon pasien terhadap obat yang diberikan.
c. Monitor efek samping obat yang diberikan dan laporkan kepada
dokter.
d. Jelaskan tentang efek samping obat kepada pasien dan keluarganya.
e. Evaluasi keefektivan obat yang telah diberikan.

2) Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk ingesti dan absorbsi makanan
Tujuan : Status nutrisi.
Kriteri hasil :
1. berat badan dalam rentang nomal sesuai dengan usia dan tinggi badan
2. mengenali faktor yang berpengaruh pada perubahan Berat badannya.
3. mengidentiikasi kebutuhan nutrisi
4. mengkonsumsi nutrisi yang adekuat
Intervensi
1. tentukan berat badan normal sesuai dengan usia dan tinggi badan.
2. kaji kemampuan klien untuk mendapatkan dan menggunakan nutrisi esensial
3. observasi kemampuan klien untuk makan.
4. evaluasi nilai laboratorium klien : serum albumin, serum total protein, serum ferritin, transferrin, hemoglobin, hematokrit, vitamin, dan mineral.
5. berikan oral higiene sebelum dan sesudah makan.
6. tentukan hubungan antara makn dan onset gejala mual, muntah, diare atau nyeri perut.
7. manajemen nutrisi :
• kaji makanan kesukaan klin dan adakah alergi makanan
• tentukan-dengan kolaborasi- jumlah kalori dan tipe nutrisi
yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
• sediakan makanan tinggi protein dan karbohidrat, dan rendah
lemak
• timbang berat badan klien dalam interval tertentu
8. anjurkan makan sedikit-sedikit tapi sering dan modifikasi waktu
penyajian makanan
3) Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan : pasien menunjukkan kontrol terhadap kecemasan
kriteria:
1. Dapat mengidentifikasi, verbalisasi, dan mendemonstrasikan teknik menurunkan kecemasan.
2. Menunjukkan postur, ekspresi wajah, perilaku, tingkat aktivitas yang menggambarkan kecemasan menurun.
3. Mampu mengidentifikasi dan verbalisasi penyebab cemas.
Intervensi
Reduksi kecemasan
a. Kaji tingkat kecemasan dan respon fisiknya.
b. Gunakan kehadiran, sentuhan (dengan ijin), verbalisasi
untuk mengingatkan pasien tidak sendiri.
c. Terima pasien dan keluarganya apa adanya.
d. Gali reaksi personal dan ekspresi cemas.
e. Bantu mengidentifikasi penyebab.
f. Gunakan empati untuk mendukung pasien dan keluarga.
g. Anjurkan untuk berfikir positif.
h. Intervensi terhadap sumber cemas.
i. Jelaskan aktivitas, prosedur.
j. Gali koping pasien..
k. Ajarkan tanda-tanda kecemasan.
l. Bantu pasien mendefinisikan tingkat kecemasan.
m. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi.
n. Ajarkan teknik manajemen cemas.

4) Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kerusakan jaringan (luka operasi)
Tujuan : Menunjukkan kontrol infeksi selama dalam perawatan
Kriteria:
1. Bebas dari tanda infeksi.
2. Mendemonstrasikan tindakan hygienes seperti mencuci tangan.
Intervensi
Kontrol infeksi
a. Bersihkan lingkungan secara rutin.
b. Batasi jumlah pengunjung.
c. Ajarkan cara mencuci tangan kepada pasien dan keluarga.
d. Anjurkan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien.
e. Gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan.
f. Gunakan sarung tangan dalam setiap tindakan.
g. Pakai gaun khusus.
h. Cukur dan bersihkan kulit sebagai persiapan tindakan invasif.
i. Ganti iv line sesuai protap.
j. Gunakan perawatan aseptik pada iv line.
k. Berikan intake mutrisi yang adekuat.
l. Berikan cairan dan istirahat yang cukup.
m. Atur pemberian antibiotik.
n. Ajarkan kepada keluarga tanda-tanda infeksi.
o. Lakukan perawatn drain setiap hari dengan teknik steril
p. Kaji pengeluaran drain
q. Ukur tanda vital (suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah)
Proteksi infeksi
a. Monitor tanda infeksi lokal dan sistemik.
b. Monitor granulosit, WBC, diferensiasi.
c. Inspeksi kulit dan mukosa dari kemerahan, panas, atau drainase.
d. Batasi pengunjung.
e. Pertahankan teknik isolasi.
f. Lakukan perawatan kulit yang baik.
g. Lakukan kultur.
h. Sediakan peningkatan aktivitas dan mobilisasi.
i. Ajarkan kepada keluarga cara mencegah infeksi.
j. Jauhkan bunga segar dan hewan dari area pasien.
k. Laporan adanya dugaan infeksi pada pasien.

5) Konstipasi berhubungan dengan penurunan motilitas trakturs gastrointestinal (sekunder terhadap imobilisasi)
Tujuan : Eliminasi bowel.
Kriteria hasil :
1.mempertahankan buang air besar yang lunak, tiap 1 – 3 hari.
2. menyatakan pulih dari ketidaknyamanan akibat konstipasi

Intervensi
1. Manajemen konstipasi
a. Monitor tanda dan gejala konstipasi
b. Monitor bising usus
c. Monitor BAB, termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, ukuran,
volume, dan warna, secara tepat.
d. Jelaskan problem dan rasionl rencana tindakan pada klien
e. Identifiksi faktor yang dapat menyebabkan konstipsi
f. Tingkatkan intake cairan, kecuali ada kontraindikasi
g. Ajarkan pada pasien/keluarga hubungan antara makanan, latihan,
dan intake cairan dengan konstipasi
h. Konsultasi dengan dokter bila tnda dan gejal konstipasi menetap.
i. Instruksikan pasien untuk mengkonsumsi diet tinggi serat
j. Administrasi laxtive/enema, secara tepat
k. Administrasi irigasi, secara tepat.

6) Resiko defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan (mual, muntah, drainase selang yang berlebihan)
Tujuan : Keseimbangan cairan.
Kriteria hasil :
1. Mempertahankan urin output normal > 1300 ml/hari
2. mempertahankan tekanan darah, nadi, dan suhu tubuh normal
3. mempertahankan elastisitas turhor kulit, lidah dan membran mukosa lembab
Intervensi
Intravenous therapy
a. Verifikasi order pemasangan IV
b. Administrasi iv terapi dengan teknik aseptik
c. Monitor aliran infus
d. Catat intake dan output, monitor kelebihan ciran
e. Monitor tanda dan gejala flebitis dan infeksi lokal
Manajemen cairan
a. monitor input dan output
b. tingkatkan intake oral
c. monitor status hidrasi (misal membran mukosa, nadi, tekanan
darah)
d. administrasi nasogastric tube, secara tepat
e. monitor drainase NGT

7) Kurang pengetahuan: penyakit, prosedur perawatan b.d. Kurangnya informasi.
Tujuan : Pasien menunjukkan pemahaman akan proses penyakit dan prosedur
perawatan
Kriteria:
1. Dapat menjelaskan status penyakit, pengobatan, paham akan perawatan yang dilakukan.
Intervensi
Ajarkan: Proses penyakit
a. Tentukan tingkat pengetahuan pasien dan keluarga yang berhubungan dengan proses penyakit.
b. Jelaskan patofisiologi penyakit dan hubungankan dengan anatomi dan fisiologi.
c. Gambarkan tanda dan gejala penyakit.
d. Gambarkan proses penyakit.
e. Identifikasi penyebab yang mungkin.
f. Sediakan informasi tentang kondisi pasien.
g. Berikan informasi tentang tindakan diagnostik.
h. Gambarkan rasionalitas dari terapi/perawatan yang diberikan.
i. Gambarkan komplikasi.
j. Diskusikan tentang perubahan gaya hidup pada pasien yang mungkin dibutuhkan.
k. Diskusikan tentang pilihan terapi/perawatan.
l. Sediakan waktu untuk mengeksplorasi pendapat kedua.
m. Gali sumber daya pendukung.
Daftar Pustaka

http://www. Us elsevierhealth. com. Nursing diagnoses. Outcomes and interventions

Iowa Intervention Project. 1996. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby Year Book, St.
Louis

NANDA. 2001. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification. Philadelphia

Smeltzer, S.C & Bare, B.G, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth,
Edisi 8, Vol 2, EGC, Jakarta

Williams, L.S., Hopper, P.D, 2003, Understanding Medical Surgical Nursing, Second edition, F.A
Davis Company, Philadelphia